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Text File  |  1991-04-22  |  1KB  |  63 lines
  1. /* Missouri living will*/
  2.  
  3.  
  4. DECLARATION IN CONFORMANCE WITH MISSOURI STATUTES 459.015
  5.  
  6.  
  7.     I have the primary right to make my own decisions
  8. concerning treatment that might unduly prolong the dying
  9. process. By this declaration I express to my physician,
  10. family and friends my intent. If I should have a terminal
  11. condition it is my desire that my dying not be prolonged by
  12. administration of death-prolonging procedures. If my condition
  13. is terminal and I am unable to participate in decisions regarding
  14. my medical treatment, I direct that my attending physician to
  15. withhold or withdraw medical procedures that merely prolong the
  16. dying process and are not necessary to my comfort or to 
  17. alleviate pain. It is not my intent to authorize affirmative or
  18. deliberate acts or omissions to shorten my life rather only
  19. to permit the natural process of dying.
  20.  
  21.  
  22.     Signed this ____________________ day of ________________
  23.  
  24.  
  25. ____________________.
  26.  
  27.  
  28.  
  29.  
  30.  
  31. ________________________________________________________________
  32.  
  33.  Signature- @001
  34.  
  35.  City of residence: @002
  36.  County of residence: @003
  37.  State of residence: @004
  38.  
  39.  
  40.  
  41.  
  42.     The declarant is known to me, is eighteen years of age
  43. or older, of sound mind and voluntarily signed this document
  44. in my presence.
  45.  
  46.  
  47.  
  48.  
  49. ________________________________________________________________ 
  50.  
  51.  Witness
  52.  
  53.  Address:
  54.  
  55.  
  56.  
  57.  
  58.  
  59. ________________________________________________________________
  60.  
  61.  Witness
  62.  
  63.  Address: